刘晓莉医生的科普号

宝贝Q， 2月龄，人工喂养，睡不安，出现皮疹一月余；母亲有过敏性鼻炎史。宝贝R，4月龄，混合喂养，吐奶、便秘、肛周皮疹，体重增幅不及格等。两患儿做牛奶皮肤点刺试验、血清牛奶特异性IgE抗体测定均呈阳性，医生初步考虑牛奶蛋白质过敏（CMPA），建议牛奶回避试验。食物过敏，指食物摄入后，引发机体产生异常免疫反应，导致生理功能紊乱、组织损伤，出现一系列临床症状，如进食牛奶引起的CMPA。0~1岁的宝宝，由于肠道黏膜免疫系统尚未成熟，最容易对外来蛋白质产生过敏反应。婴儿过敏性疾病是一个不断进展的过程，由过敏性皮炎发展到过敏性鼻炎或过敏性哮喘的几率可高达80%。牛奶蛋白质过敏（CMPA）的表现临床表现因人而异，常见如下：1.皮肤症状 丘疹、红斑、糜烂、水肿、风团、瘙痒。2.胃肠道症状 呕吐、拒奶、腹泻、便秘、便血。3.呼吸道症状 流涕、中耳炎、喘鸣、咳嗽、气促。4.眼部症状 眼痒、流泪、眨眼、眼球充血。5.全身症状 唇或眼睑部的血管神经性水肿；持续的不安和腹痛≥3天/周，持续3周以上；生长发育落后；严重者可出现过敏性休克。如果排除感染等其它因素，同时出现一个或以上上述症状时，就应当怀疑发生了食物过敏。特殊配方奶介绍1. 氨基酸配方奶 完全由游离氨基酸按一定配比制成，不含肽链，所以没有免疫原性。2. 深度水解配方奶 由2~5个氨基酸分子组成的短肽链，显著降低了抗原性。3. 部分水解配方奶 由18个以上的氨基酸分子组成的中短肽链，抗原性有所降低。4. 大豆蛋白配方奶 以大豆为原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常规配方奶。治疗CMPA的最佳方法是回避牛奶蛋白，同时给予低过敏原性配方替代治疗，以提供生长所需的能量及营养。1.人工喂养儿发生CMPA 首选氨基酸配方奶，其次为深度水解配方奶（因为约有10%CMPA婴儿对深度水解配方也不能耐受），一般2~4周可见效，喂养至2岁。2.母乳喂养儿发生CMPA 继续母乳喂养，但母亲需回避牛奶及其制品；并在断母乳后给予深度水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶替代。严重CMPA患儿，母亲饮食回避无效时，直接采用深度水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶替代。3.注意事项（1）由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应，而且营养成分不足，一般不建议首选大豆蛋白配方奶进行治疗；对于大于6月龄婴儿，如果能耐受大豆，大豆配方奶可作为牛奶的替代品；（2）其他动物奶，考虑营养因素及交叉过敏反应的影响，不推荐采用未水解的驴乳、羊乳等进行替代治疗；（3）部分水解配方奶，其抗原性虽然较普通配方奶小，但不宜用于治疗；（4）牛奶蛋白回避通常需持续到2岁，在决定是否恢复常规饮食前应进行再评估；（5）对于幼儿，由于回避牛奶饮食，可能导致脂肪及必须脂肪酸的摄入减少，建议膳食中加入充足的植物油如大豆油、玉米油。CMPA预后CMPA预后良好，约55%的 CMPA婴儿1岁之内可耐受牛奶，＞75%于3岁之内可耐受，＞90%于6岁之内可耐受。参考文献：2012年8月欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会，《儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则》2013.03.中华儿科杂志 《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》2019.03.中华儿科杂志《儿童食物过敏的营养管理》

1．去正规医院，挂儿童生长发育科或小儿内分泌专科号等候就诊。2．医生会询问有关情况：如父母身高及有关家族成员的身高、孩子的出身史（是否足月、出身时体重和身高、有无抢救窒息史）、每年的生长速率（孩子每年长高的厘米数，最好能提供既往检查或记录的资料），平时睡眠、饮食的情况，既往的健康状况（有无肝、肾、甲状腺等疾病史）等。3．医生会给孩子做一些检查：测量孩子的身高、体重，做相关的体格检查。4．拍摄骨龄片 这是每个矮小专科门诊必须进行的检查项目之一，医生要根据骨龄的情况作出生长发育的初步诊断。5．综合以上所查的结果，医生会根据个体的情况为排除相关疾病导致的矮小做一些化验检查项目：如血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、胰岛素样生长因子、染色体检查(女孩)等。6．脑垂体MRI（磁共振）或CT 这是矮小儿童排除垂体性矮小的检查手段（垂体发育不良、垂体占位性病变等），也是每个需要用生长激素治疗儿童所必须检查的项目。7．生长激素激发试验 当排除了相关疾病，需要了解生长缓慢的原因，就通过此项试验来判断生长激素是否不足或缺乏，以便确定是否需要用生长激素治疗。

随着围生医学和新生儿医学的发展，越来越多小胎龄、低出生体重的早产儿得以存活， 但近年来，早产儿宫外生长迟缓(EUGR)的现象引起广泛关注，许多早产儿的营养状况偏离目标。合理的营养支持不仅关系到近期生长和疾病转归，而且直接影响远期预后，充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。宝宝在住院期间完成了早产儿营养管理程序的第一至二阶段，出院后自动进入第三阶段——“出院后时期”，即出院至1岁的管理。科学的营养管理有利于早产儿的体格生长、促进神经系统发育、降低成年期相关慢性疾病的风险。出院后营养管理目的，是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。重点包括喂养和生长、代谢的评估。监测频率出院后6月龄以内每月1次，6～12月龄每2个月1次， 高危早产儿应每月1次。监测项目１. 喂养评估 出院后1~２周内进行首次评估，内容包括喂养的乳品种类、 每天的奶量、每次喂奶所需时间、有无呛奶、呕吐、大小便次数和性状等 。2. 生长评估 基本指标包括体重、身长和头围。目前国际上对早产儿体格生长的评价按胎龄40周前和40周后采用不同的方法。胎龄40周前参照早产儿生长曲线图（见下图），胎龄40周后按校正年龄，参照我国正常婴儿的生长标准（见下图）。由于早产儿的追赶性生长常表现在1岁以内,尤其是前半年，因此校正月龄6个月以内理想的体重增长水平应达到同月龄标准的第25～50百分位,身长增长紧随其后,而头围的增长对神经系统的发育尤为重要。3. 营养代谢评估 判断早产儿营养状况不能局限于是生长监测，尤其对高危儿应结合血液营养代谢指标综合评估。常用指标包括血红蛋白、尿素氮、碱性磷酸酶、钙、磷、前白蛋白和25羟维生素Ｄ等。４.强化营养时间及乳类转换 一般来说， 高危早产儿强化营养时间需要6个月左右， 但如果能提前达到生长目标，则应逐渐停止强化，避免过度喂养。并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产儿可能需强化至校正６月龄以上，甚至１岁。根据体格生长各项指标在校正月龄达到第25～50百分位、小于胎龄儿大于第10百分位、结合体重增长速率是否满意等，在达到追赶目标后，逐渐终止强化喂养。注意避免体重大于第90百分位。早产儿追赶生长的最佳时期为生后第一年，大部分适于胎龄儿能在2年内追赶上同龄婴幼儿，仅有少数小于胎龄儿不能实现追赶生长。为了降低发生成年期代谢性综合征等慢性疾病的风险，早产儿应避免在生后头3个月内快速追赶生长。 早产儿出院后医学管理的制度化和规范化，不仅仅有赖于儿童保健专业队伍的成长，还需要监护人的理解与配合，医学科普知识的宣传也就必不可少啦。 本文系李介民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载